Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Υγείας με ενσωμάτωση των ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ

Τη δημιουργία Ενιαίου Ταμείου Ασφάλισης Υγείας εξετάζουν σοβαρά οι ηγεσίες των υπουργείων Εργασίας και Υγείας στο πλαίσιο του διαχωρισμού των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, από τον κλάδο σύνταξης.

Σχετική πρόταση που αποσκοπεί στον περιορισμό των δαπανών υγείας των ταμείων, οι οποίες έχουν σχεδόν τριπλασιαστεί τα τελευταία 6 χρόνια, έχει υποβληθεί από τον κ. Θ. Λοπατατίδη που μετέχει στην επιτροπή, η οποία θα υποβάλει το πόρισμα για τη μεταρρύθμιση στο ασφαλιστικό.

H αστοχία στον περιορισμό των δαπανών, κυρίως όσον αφορά τους κλάδους υγείας, έχει προβληματίσει ιδιαίτερα την ηγεσία του υπουργείου Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, παρά τη σημαντική αύξηση των εσόδων.

Για το λόγο αυτό, άλλωστε, επισπεύδονται οι δράσεις που αφορούν την επαναφορά της λίστας φαρμάκου -η σχετική διάταξη νόμου έχει ψηφιστεί, όμως εντός της ημέρες αναμένεται η έκδοση της αναγκαίας υπουργικής απόφασης- και στη μείωση κατά 20% των τιμών στα σκευάσματα.

Δράσεις, που σύμφωνα με τους σχεδιασμούς του υπουργείου, είναι ικανές στο τέλος του χρόνου να επιφέρουν περί τα 700-800 εκατ. ευρώ επιπλέον έσοδα.

Μάλιστα, υπολογίζεται πως εάν οι αποφάσεις αυτές είχαν ληφθεί νωρίτερα, ίσως και να είχε ήδη επιτευχθεί η μείωση των δαπανών κατά 400 εκατ. ευρώ.

Γι’ αυτούς τους λόγους εκτός από τις συγκεκριμένες δράσεις θα προωθηθούν και άλλα μέτρα όπως είναι η συγκεκριμένη πρόταση, την οποία επεξεργάζονται τα επιτελεία των δύο υπουργείων, κεντρικό εργαλείο της αποτελεσματικής διαχείρισης του συνόλου των πόρων Υγείας μπορεί να αποτελέσει η δημιουργία ενός Ενιαίου Ταμείου Ασφάλισης Υγείας (ΕΤΑΥ).

Αυτό θα προκύψει από την ενσωμάτωση η συμμετοχή σ’ αυτό κατ΄ αρχήν των ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ, ΟΑΕΕ που μαζί αποτελούν περίπου το 95% του συνόλου των ασφαλισμένων της χώρας.

Στη συνέχεια θα μπορούν και τα υπόλοιπα μικρά ταμεία να συμμετέχουν σ’ αυτό εφόσον κρίνουν ότι από τη λειτουργία του ΕΤΑΥ τα συμφέροντα των ασφαλισμένων τους εξυπηρετούνται καλύτερα.

Οι πόροι του ΕΤΑΥ θα είναι τα έσοδα των παραπάνω κλάδων και φορέων καθώς και η κρατική επιχορήγηση.

Η είσπραξη των εισφορών μπορεί να αφεθεί στα σημερινά ασφαλιστικά ταμεία και κατόπιν να μελετηθεί άλλος μηχανισμός είσπραξης.

Το ΕΤΑΥ θα αποτελεί ανεξάρτητο Νομικό Πρόσωπο υπό την εποπτεία του υπουργείου Εργασίας & Κοινωνικών Ασφαλίσεων.

Έχει διοικητικό συμβούλιο που αποτελείται από εκπροσώπους των τεσσάρων μεγάλων Ταμείων και του Κράτους, με Κεντρική και Περιφερειακή Διοίκηση.

Σύμφωνα με την πρόταση που έχει υποβάλει ο κ. Λοπατατίδης το Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Υγείας μπορεί να προσφέρει τις ακόλουθες υπηρεσίες:

1. Αγοράζει μετά από αξιολόγηση και δαπανά τους πόρους του για τις υπηρεσίες που οι ασφαλισμένοι του λαμβάνουν από το ΕΣΥ στην πρωτοβάθμια και στη δευτεροβάθμια περίθαλψη.
2. Πληρώνει τα φάρμακα των ασφαλισμένων του και αναπτύσσει μηχανισμό ελέγχου της συνταγογραφίας επεμβαίνοντας στις τιμές.
3. Αγοράζει επίσης υπηρεσίες από τον ιδιωτικό τομέ α- συμβεβλημένους γιατρούς, διαγνωστικά κέντρα, ιδιωτικές κλινικές κ.λπ.– ο οποίος λειτουργεί με όρους και προϋποθέσεις που ορίζει το υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας.

Εκτός από τον οργανισμό λειτουργίας του, θα πρέπει να συντάξει έναν νέο κανονισμό παροχών για όλους τους ασφαλισμένους του, λαμβάνοντας υπόψη ορισμένες σημερινές διαφοροποιήσεις, οι οποίες μπορούν να διατηρηθούν στο πρώτο μεταβατικό στάδιο.

Στο στάδιο αυτό μπορούν να συνεχίσουν να δίνονται όπως σήμερα οι παροχές σε χρήμα.

Οι σημερινές διαφορές στους κανονισμούς παροχών των Ασφαλιστικών Ταμείων δεν θα θιγούν.

Το ΕΤΑΥ σταδιακά θα εφαρμόσει Ενιαίο Κανονισμό Παροχών στη βάση τουλάχιστον του βέλτιστου σημερινού. Βασικό κριτήριο της ένταξης των παραπάνω μεγάλων ταμείων θα πρέπει να αποτελέσει η αρχή:

"Κανενός τουλάχιστον δεν θα χειροτερέψει η σημερινή θέση με την άμεση ένταξη, ενώ για ορισμένους ή όλους θα προκύψουν οφέλη και βελτίωση της σημερινής θέσης τους."

Το πρώτο βήμα στη δημιουργία του ΕΤΥ μπορεί να είναι η μεταφορά σ΄ αυτόν με βάση ιστορικά στοιχεία, των πόρων των ταμείων που προορίζονται για νοσοκομειακή περίθαλψη και κατόπιν των υπόλοιπων πόρων μετά την ολοκλήρωση της διοικητικής του συγκρότησης.

Οι φορείς και κλάδοι ασφάλισης υγείας που δεν θα μεταβιβάσουν τους πόρους υγείας στον ΕΤΑΥ θα είναι υποχρεωμένοι να πληρώνουν για τις ιατρικές υπηρεσίες βάσει ειδικού τιμολογίου.

Το ΕΤΑΥ κατανέμει τους πόρους του στα Περιφερειακά του Τμήματα σύμφωνα με δημογραφικά, επιδημιολογικά, κοινωνικά κ.λπ. χαρακτηριστικά.

"Κρίσιμο στοιχείο για την ανασυγκρότηση των υγειονομικών υπηρεσιών αποτελεί η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στον αστικό πληθυσμό (λόγω ύπαρξης κέντρων υγείας στην περιφέρεια)."

Τόσο τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ όσο και τα Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ έχουν το κύριο βάρος στην παροχή αυτών των υπηρεσιών και με κατάλληλη ρύθμιση μπορούν να απορροφήσουν ασφαλιστικούς φορείς που δεν έχουν κατάλληλες υποδομές.

Ακόμη, η ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας θα επιφέρει μείωση της ζήτησης υπηρεσιών δευτεροβάθμιας περίθαλψης, δεδομένου ότι θα μπορέσει να συγκρατήσει ένα μεγάλο μέρος της ζήτησης, το οποίο κατευθύνεται χωρίς λόγο στα νοσοκομεία» αναφέρει χαρακτηριστικά το μέλος της Επιτροπής.

Η πρόταση της Επιτροπής Σοφών περιλαμβάνει σειρά άμεσων μέτρων για τον εξορθολογισμό των δαπανών υγείας των ταμείων και τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών.

- Ενιαίο πλαίσιο συμβάσεων με προμηθευτές νοσοκομειακών υπηρεσιών για τα 4 μεγάλα ταμεία.
- Κωδικοποίηση & επανατιμολόγηση ειδικών υλικών (καρδιολογικών, ορθοπεδικών κ.λπ).
- Κεντρική Ηλεκτρονική Εκκαθάριση Απαιτήσεων Προμηθευτών.
- Εφαρμογή ιατρικών πρωτοκόλλων.
- Ενιαίο πλαίσιο συμβάσεων – χρηματοδότησης υποδομών δημοσίου (ΙΚΑ – ΕΣΥ) και ιδιωτικού τομέα.
- Μηχανογραφική Εκκαθάριση απαιτήσεων & Έλεγχος αποζημίωσης ιδιωτικών κλινικών, νοσοκομείων και διαγνωστικών κέντρων.
- Δημόσιο διεθνή διαγωνισμό για την ανάδειξη προμηθευτών διαγνωστικών εξετάσεων.
- Ανακοστολόγηση διαγνωστικών εξετάσεων και ένταξη νέων στο σύστημα.
- Καθολικό Ηλεκτρονικό Προγραμματισμό Ιατρικών επισκέψεων και διαγνωστικών εξετάσεων σε κέντρα υγείας του ΕΣΥ και μονάδες υγείας ΙΚΑ – ιδιώτες ιατρούς.
- Εφαρμογή θετικής Λίστα Φαρμάκων. Ανακοστολόγηση Φαρμάκων Λίστας με το ίδιο κριτήριο – 3 χαμηλότερες τιμές Ε.Ε. Εξαίρεση από αποζημίωση των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΥΣΥΦΑ).
- Καθολική Μηχανογράφηση για έλεγχο & εκκαθάριση απαιτήσεων (συνταγογραφίας – διακίνησης – εκτέλεσης) για όλα τα ασφαλιστικά ταμεία.
- Σημειώματα – Αναφορές σε ιατρούς – φαρμακοποιούς – Περιφερειακές Δ/νσεις Ταμείων για οικονομικό μέγεθος συνταγογραφίας τους σε σχέση με τον αντίστοιχο μηνιαίο μέσο όρο.
- Διασύνδεση με άλλες βάσεις δεδομένων (π.χ. ραντεβού μέσω 184 του ΙΚΑ & ολοκληρωμένου πληροφοριακού συστήματος ΙΚΑ) για διασταυρώσεις ελεγκτικών μηχανισμών.
- Εφαρμογή Νοσοκομειακής Συσκευασίας στα φάρμακα, που εξασφαλίζει ημερήσια δοσολογία ανά ασθενή και ατομική χορήγηση.
- Επανακαθορισμό των συσκευασιών που διατίθενται από ιδιωτικά φαρμακεία.
- Συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία ως κίνητρο προώθησης γενοσήμων φαρμάκων, με αντίστοιχη μείωση τιμής τους κατά 10%.
- Διαδικασία ακύρωσης κουπονιών – ετικετών φαρμάκων.
- Δικτυακή Πύλη Πληροφόρησης και Εξυπηρέτησης Φαρμακευτικής Περίθαλψης Ασφαλιστικών Ταμείων.
- Δημιουργία Φορέα Οικονομικής Αξιολόγησης Ιατρικής Τεχνολογίας. Απαραίτητο εργαλείο για κοστολόγηση και ένταξη στο σύστημα φαρμάκων, ειδικών υλικών, ιατρικών θεραπειών και επεμβάσεων.

ΠΗΓΗ